Planeta, права все же! На сайте "Храмы России" помогли выяснить и подтвердили версию Планеты, что за церковь изображена на этой иконе. Огромное всем человеческое спасибо!
Это Церковь Успения Пресвятой Богородицы - Пустынский погост (Слободчиково).
Престолы:Успения Пресвятой Богородицы, Николая Чудотворца, Варвары, Стефана Пермского
Год постройки:1774.
Адрес:Россия, Архангельская обл., Ленский р-н, с. Пустынский Погост (Слободчиково)
Координаты:61.73241, 48.246117
"В Ленском районе неизвестно сохранившихся каменных церквей с пятиглавием. Они характерны для более западных районов Вологодской губернии (куда входил и Яренский уезд), вот типичный пример:
http://sobory.ru/photo/?photo=46217. Скорее всего, иконописец взял за основу один из епархиальных храмов центральной части губернии. В то же время, почти наверняка икона принадлежала вот этой церкви:
http://sobory.ru/article/?object=10623, это как раз между Урдомой, Яренском и Цылибой. Престолы (за исключением позднейшего Стефановского, что логично) соответствуют обозначенным на иконе."